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As provas de atividade inflamatória (PAIs) ou provas de fase aguda inflamatória referem-se a substâncias séricas que podem sofrer alterações em seus níveis ante a diversos estímulos, principalmente pelos que causam dano tecidual. Incluímos nesses estímulos processos inflamatórios agudos ou crônicos como infecções, neoplasias, trauma, infartos teciduais ou artrites inflamatórias.

Os principais mediadores dessas alterações são as citocinas, produzidas em grande parte pelo fígado, entre as quais se destacam a IL-1b, o fator de necrose tumoral-alfa (TNFa), o interferon-g, e principalmente a IL-6.

As alterações séricas dessas provas de inflamação são acompanhadas de outros fenômenos gerados pelas citocinas, dentre os quais destacamos febre, anorexia, sonolência, letargia, perda muscular, aumento da produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e, em casos crônicos, desenvolvimento da anemia de doença crônica.

As provas que sofrem elevação são a proteína C reativa (PCR), a velocidade de hemossedimentação (VHS), o fibrinogênio, a a1-antitripsina, a haptoglobina e a ferritina. Mas há marcadores que diminuem como a albumina e a transferrina.

São indevidamente chamadas de “provas de atividade reumática”, pois não são específicas dessa categoria de doenças. E mesmo o termo “prova de atividade inflamatória” não é de todo correto, pois elas podem estar relacionadas também a situações não inflamatórias. Sua importância diagnóstica é limitada, prestando-se mais para monitorização da atividade de doenças ou do seu tratamento.

PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA COM RELEVÂNCIA PRÁTICA

Proteína C Reativa

A PCR é um componente da resposta imune inata, com características primárias antiinflamatórias. É importante por desempenhar uma das primeiras reações diante de uma agressão. Sua ação, entretanto, não é específica. Atualmente é utilizada, inclusive, como indicador de risco para doença coronariana e acidente vascular cerebral.

É uma das provas de fase aguda mais utilizada na prática, por ser ótimo parâmetro de monitorização terapêutica. Isso ocorre porque pode se elevar precocemente no curso da doença e sua concentração é capaz de mudar conjuntamente com a evolução da doença, quer esta melhore ou piore. Há situações em que as medidas da PCR têm valor prognóstico, como na AR. Na Tabela 1 encontram-se listadas as causas de elevação da PCR.

Tabela 1. Causas de elevação da PCR

< 1 mg/dL

Exercício vigoroso

Frio

Gravidez

Gengivite

Convulsão

Depressão

Diabetes

Obesidade

Idade

1-10 mg/dL

Infarto do miocárdio

Neoplasias

Pancreatite

Infecção mucosa (bronquite, cistite)

Artrite reumatoide

> 10 mg/dL

Infecções bacterianas agudas

Grandes traumas

Vasculite sistêmica

Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

Corresponde à medida da velocidade do empilhamento espontâneo das hemácias durante o período de uma hora, quando colocadas em um tubo na vertical (mm/h). É uma medida indireta da atividade das proteínas de fase aguda. O processo pode ser acelerado pela presença de proteínas como o fibrinogênio em quadros agudos, ou por imunoglobulinas em quadros crônicos. É bastante sensível, mas pouco específica. Exceção deve ser feita a valores muito elevados, próximos a 100 mm/h, verificados na arterite temporal, processos infecciosos graves e algumas neoplasias. Na Tabela 2 listamos as causas de alteração na VHS.

Tabela 2. Causas de alteração da VHS

Aumento

Diminuição

Infecção bacteriana

Redução do fibrinogênio

Hepatite, colite, pancreatite, peritonite

Lesão hepática grave

Idade avançada

Insuficiência cardíaca congestiva

Sexo feminino

Cardiopatia congênita

Gravidez

Sais biliares

Colesterol elevado

Caquexia

Anemia

Coagulação da amostra

LES, AR, febre reumática, vasculites

Hemoglobinopatia

Mieloma, macroglobulinemia

Microcitose, anisocitose

Crioglobulinemia

Esferocitose

Leucemia/linfoma

Policitemia

Metástase

Tempo superior a 2 horas para processar a amostra

Obesidade

Temperatura baixa

Síndrome nefrótica

Glomerulonefrite aguda

Pielonefrite

Insuficiência renal crônica

Lesão tecidual (trauma, cirurgia etc.)

Temperatura elevada

Uso de heparina

AR: artrite reumatoide; LES: lúpus eritematoso sistêmico.

Outros Exames

a-1 Glicoproteína Ácida

Eleva-se 12 horas após a lesão tecidual e permanece elevada por poucos dias. Substituiu a dosagem da mucoproteína, por ser mais específica. Pode estar aumentada na gravidez, no infarto agudo do miocárdio, em mielomas, na doença de Hodgkin, em neoplasias, traumas e em doenças do conjuntivo. Níveis séricos diminuídos surgem em estados de desnutrição, lesões hepáticas graves e doenças com grande perda proteica. Pode auxiliar a diferenciar transudatos de exsudatos em cavidades: nos transudatos, os seus níveis são baixos; nos exsudatos, os seus níveis são altos, particularmente nos de origem neoplásica.

Eletroforese de Proteínas

É uma técnica de separação das proteínas do soro que engloba todas as proteínas séricas. Normalmente são separadas cinco bandas: albumina, a-1, a-2, beta e gamaglobulinas. Nas frações a-globulinas está a maioria das proteínas de fase aguda. A PCR, por exemplo, corre na fração a-2, e a a-1 glicoglobulina ácida corre em a-1. Nos processos inflamatórios verifica-se aumento na fração a-2; nos casos crônicos, aumento policlonal das gamaglobulinas e diminuição da albumina.

Outros

Várias substâncias também se elevam na fase aguda da lesão tecidual, porém são menos utilizadas na prática. São exemplos: fibrinogênio, ferritina, complemento, haptoglobina e amiloide sérico A.

APLICAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

Artrite Reumatoide

As PAIs podem ser úteis para monitorizar a atividade da doença, com destaque para a PCR. Elevações na PCR e na VHS estão associadas com a progressão radiográfica das lesões após 6 e 12 meses do início do quadro. Além disso, os níveis das provas de inflamação se associam com sinovite e erosões precoces detectáveis por ressonância nuclear magnética, o que tem impacto direto no desenvolvimento de deformidades e na perda de função causados pela doença.

Polimialgia Reumática e Arterite Temporal

São condições frequentemente acompanhadas de grandes elevações na VHS com valores acima de 100 mm/h. Entretanto, até 20% dos pacientes podem ter valores normais. Em geral, acredita-se que esses casos respondam ao tratamento com doses mais baixas de corticosteroides sistêmicos.

Lúpus Eritematoso Sistêmico

A aferição da VHS é um marcador de atividade da doença e de lesão de órgãos. Já a PCR parece não ter correlação com atividade da doença, pois ela pode estar normal em pacientes com lúpus ativo. Além disso, a PCR não é útil para fazer diagnóstico diferencial de febre em pacientes lúpicos, visto que nesses casos não guarda boa correlação com infecção bacteriana.

Neoplasias

Medidas de PCR podem ser úteis na avaliação prognóstica de pacientes com neoplasias, além de servir como um marcador de ausência ou presença de recidiva.

Doenças Cardiovasculares

Há uma boa correlação de valor preditivo da PCR em relação a doenças cardiovasculares, auxiliando a estratificar o risco de pacientes. Esse impacto na evolução da doença coronariana também é visto em doença cérebro-vascular e doença vascular periférica.

TÓPICOS IMPORTANTES

As PAIs refletem dano tecidual de qualquer etiologia (infecção, trauma, neoplasia, isquemia).

A alteração sérica das PAIs se reflete também em achados clínicos gerais como febre, anorexia e letargia.

Não são provas diagnósticas. Servem apenas para monitorizar atividade da doença ou resposta ao tratamento aplicado.

Os exames mais utilizados na prática clínica para mensurar atividade inflamatória são a PCR e a VHS. Ambas têm alta sensibilidade, porém pouca especificidade.

A queda dos valores de PCR durante o tratamento de uma infecção bacteriana mostra correlação com boa resposta clínica, pois seus níveis variam rapidamente. A PCR também é usada com valor prognóstico em doença coronariana e vascular cerebral.

Apesar de pouco específica, valores muito altos de VHS são encontrados em arterite temporal, em infecções graves e processos neoplásicos.

VHS elevada pode ser observada em condições como a polimialgia reumática/arterite temporal. Além disso, pode servir como marcador de atividade e lesão grave no lúpus.

A PCR é útil na avaliação prognóstica de doenças como a AR, em neoplasias e na evolução de doenças vasculares coronarianas, cerebrais e periféricas.